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導讀：今天學習商憲敏教授“治痹十法”的前三法：散風宣痹法、祛寒通痹法、除濕蠲痹法。
痹者閉也，為阻閉不通之意。
痹證是指氣血為病邪阻閉而引起的疾病，以人體肌表經絡遭受外部侵襲后，使氣血運行不暢而致肢體、關節、肌肉、筋骨等處的疼痛、酸楚、重著、麻木和關節腫大、屈伸不利為特點。
商憲敏教授在長期的臨床中對于中醫痹證的診斷治療積累了豐富的經驗，她將多年治療痹證的方法歸納總結為十法，即散風宣痹法、祛寒通痹法、除濕蠲痹法、清熱散痹法、化痰散結法、活血祛瘀法、健脾益氣法、補腎壯骨法、養肝補血法、通經活絡法，臨床應用，療效頗佳。
現將商教授治痹十法，每法的具體概念、治療特點、適應證、常用方藥、說明及注意事項進行介紹。
一、散風宣痹法
1. 概念
散風宣痹法，即用疏散風邪的方藥來治療由于風邪外襲，邪留肌表經絡所致之痹證的方法。
本法以治療行痹為主，治療痛痹、著痹、熱痹及尪痹時也常配合應用。
2. 治療特點
該法主要治療以風邪為患的痹證。感受風寒濕邪、風濕熱邪或風寒濕邪化熱，而以風邪為主者。
3. 臨床表現
肢體關節、肌肉筋骨竄痛，自覺局部冒風，可伴有筋脈攣急、關節腫脹、肢體麻木、屈伸不利以及惡風發熱等表證。脈象多浮，舌苔正常。
因風為陽邪，善行而數變，故以感受風邪為主的痹證，其疼痛部位常常游走不定。
風邪侵襲肌表，邪入尚淺，故局部自覺冒風，可見發熱、惡風等表證；邪在衛表，陽氣浮越，正氣外充以抵抗外邪，故舌苔多為正常，脈見浮象。
4. 常用方劑
防風湯（《宣明論》）：防風、當歸、赤茯苓、杏仁、黃芩、秦艽、葛根、麻黃、肉桂、生姜、甘草、大棗。
獨活寄生湯（《備急千金要方》）：獨活、寄生、秦艽、防風、細辛、當歸、芍藥、川芎、地黃、杜仲、牛膝、人參、茯苓、甘草、桂心。
5. 常用中藥
白花蛇、徐長卿、獨活、羌活、防風。
6. 注意事項與說明
（1）白花蛇有較強的祛風通絡的作用，可透骨搜風。
徐長卿祛風止痛之效佳，廣泛用于諸痹（風濕、寒濕、氣滯、血瘀）所致疼痛。
羌活、獨活、防風均能去祛風濕、止痛、解表，不問新病宿疾，皆可選用。羌活偏走于上半身；獨活善治下半身。防風味辛而微溫，甘緩而不峻，風寒風熱痹證均可應用。
（2）古有“治風先治血，血行風自滅”之說，故治療痹證在散風祛邪同時，常并用活血通絡之法，以利疏散外風。
（3）散風諸藥多屬辛溫香燥之品，極易耗傷陰血，凡陰血虧虛者，應慎用或減量使用。
（4）凡痹證痛劇者，可加蟲類搜剔絡道藥，如白花蛇、烏梢蛇、全蝎、地龍、僵蠶等，以增強散風活絡止痛之功。
二、祛寒通痹法
1. 概念
祛寒通痹法，即用藥性溫熱、能祛除寒邪的方藥來治療由于寒邪外襲，或素體陽虛、寒邪乘虛深入所致痹證的方法。
本法以治療痛痹為主治療，行痹、著痹及尪痹也可配合應用。
2. 治療特點
該法主要治療以寒邪為患的痹證，以感受寒邪、風寒之邪、寒濕之邪或風寒濕邪而以寒邪為主者。
3. 臨床表現
肢體關節、肌肉筋骨劇痛，痛處固定，自覺局部發涼或按之冰冷，得溫痛減，遇寒痛增，可伴有肢體屈伸不利、冷厥不仁，喜暖惡寒或腰膝冷痛等全身癥狀。
脈象多弦或緊或遲，舌體胖大，舌苔薄白或白潤。
4. 常用方劑
烏頭湯（《金匱要略》）：川烏、麻黃、芍藥、黃芪、甘草。
麻黃附子細辛湯（《傷寒論》）：麻黃、附子、細辛。
當歸四逆湯（《傷寒論》）：當歸、桂枝、芍藥、細辛、炙甘草、木通、大棗。
5. 常用中藥
桂枝、麻黃、附子、烏頭、細辛。
6. 注意事項與說明
（1）祛寒通痹之藥，多辛熱溫燥，不僅能散寒止痛，而且可溫經通陽。
麻黃辛溫發汗，溫散寒邪。附子辛熱，溫經散寒，通達十二經脈，走而不守。桂枝溫通經絡，祛風寒濕邪。細辛辛溫走竄，旁達百骸，內而宣絡脈而疏百節，外而行孔竅而達肌膚。
桂枝、麻黃、附子配伍應用既能助陽溫散，又能溫經通絡，邪散絡通則疼痛自除。
麻黃配伍附子、細辛，能助陽散寒，引邪自內達外，治寒邪深侵者效果尤佳。若患者劇痛難忍，可將附子易為烏頭，止痛效果更好。
（2）有些散寒藥，既散寒祛邪，又溫里助陽。
如附子溫經散寒而補火助陽；桂枝溫通經脈而助膀胱氣化。
寒濕內停者，可配以健脾化濕藥。諸如桂枝配茯苓、白術、甘草成苓桂術甘湯；又如附子配茯苓、白術、甘草成甘草附子湯。
痰核流注者當配以化痰軟堅藥，如配白芥子，白附子。
（3）祛寒通痹藥辛熱而燥，若長期服用或久服，則易傷津耗液，甚至出現手足心熱、口干舌燥等“上火”癥狀。故凡熱證或陰虛者當忌用或慎用。
（4）使用此類藥，需根據人體機能狀態、環境條件以及用藥時間選用適宜藥物和適宜劑量。
如氣虛陽弱者，用量可稍大，以增強扶陽抑陰的作用；而陰虛陽亢者，雖有寒邪，溫熱藥用量不應大，以防動火劫陰。
冬季天冷，用量宜大，夏季天熱，用量宜小。我國北方氣溫偏低，用量宜大；南方氣溫偏高，用量宜小。但南方有些地區常年多雨潮濕，盡管氣溫偏高，用量也宜增大，以驅散寒濕濁邪。
（5）附子、烏頭均系有毒之品，用量開始宜小，逐漸增加劑量，煎藥時間宜久。
如入煎劑，用量在10g以上時，一般應先煎藥30~60分鐘，也可加甘草同煎，或用蜜煎，以緩其毒性。
若服藥后出現唇舌發麻、頭暈、心悸，甚至暈厥，脈遲或歇止等中毒反應時，即應停服，按中毒解救處理。
特別注意：此藥不宜大量服用，不宜長久服用。
（6）如因陰寒太盛，服辛熱藥入口即吐者，可在溫熱藥中少佐寒涼之品，或熱藥冷服，取其“寒因寒用”之反治。也可用少量頻服之服藥法。
三、除濕蠲痹法
1. 概念
除濕蠲痹法，即用具有除濕作用的方藥化濕利濕、祛除濕邪來治療以濕邪為主所致之痹證的方法。
本法以治療著痹為主治療，行痹、痛痹、熱痹及尪痹也常配合應用。
2. 治療特點
該法主要治療以濕邪為患的痹證，感受風濕、寒濕、風寒濕或風濕熱邪而以濕邪為主者。
3. 臨床表現
肢體關節疼痛重著，痛有定處，局部腫脹發涼、濡濕，膚色不變或發熱、紅腫或麻木不仁，可伴有局部或全身汗出，病患常經久不愈。脈象濡緩或滑，舌胖有齒痕，苔白或白膩或水滑。
濕為陰邪，其性重濁黏滯，濕邪外侵肌表，營衛不和，經脈痹阻則肢體關節沉重酸楚，痛有定處。
濕性濡漬，其性類水，故患處局部腫脹。濕而偏寒者則發涼、濡濕、膚色不變；濕而偏熱者則局部灼熱、皮色鮮紅。
濕邪留滯于經絡關節，陽氣不布，則麻木不仁。
濕邪盛，陽氣傷，衛陽不固，濕氣外蒸，則汗出、濡濕。正如《內經》所述：“其多汗而濡者，此其逢濕甚也。陽氣少，陰氣盛，兩氣相感，故汗出而濡也。”因濕邪黏膩，故該病纏綿難愈。
濡脈為陰脈，主虛主濕，氣虛于表，脈管因虛不斂而松弛，則脈濡；濕邪彌漫，氣不能外達于表，脈亦濡。
緩脈為陰中之陽，不徐不急，不浮不沉，不遲不數，從容和緩，是正常本脈。但也有因濕邪黏滯，阻滯脈道，致脈道弛張而見脈緩者。
滑脈為陽中之陰，往來流利，如盤走珠，主痰濕，故濕盛者可見滑脈。
脾喜燥惡濕，外感濕邪，濕困脾土，失其健運而傷脾，脾虛不能行其津液，亦可聚而成濕為患。故痹證患者見舌胖有齒痕，多是濕邪留滯，濕困脾土，脾氣虛而致。苔白或白膩或水滑均為濕盛之象。
4. 常用方劑
薏苡仁湯（《類證治裁》）：薏苡仁、蒼術、羌活、獨活、防風、麻黃、桂枝、川烏、川芎、當歸、甘草、生姜。
麻黃杏仁薏苡甘草湯（《金匱要略》）：麻黃、杏仁、薏苡仁、甘草。
5. 常用中藥
薏苡仁、漢防己、蒼術、威靈仙、萆薢、蠶沙。
6. 注意事項與說明
（1）濕邪為患有內外之分。
由感受霧露，或淋雨涉水，或居處潮濕等濕邪自表而入，邪在經絡、肌膚者為外濕。由飲食不節或中土不健，脾失健運，水濕不化，濕自內生者為內濕。
外濕是痹證的主要病因之一，但內濕又常是外濕致病的內在根源。外濕宜散宜祛，可用蒼術、萆薢、威靈仙。內濕宜化宜利，可用薏苡仁、蒼術、蠶沙。
（2）薏苡仁能健脾化濕利水，還能緩解筋脈拘攣，故為治療風濕痹證之主藥。
威靈仙性走竄，有祛風濕、通經絡、止痛之功，為治療各類型痹證的常用藥。
萆薢苦平，長于袪風濕、舒筋通絡、利濕濁，所以能治風濕頑痹。漢防己能祛風濕、利水消腫止痛，善治著痹。
蒼術、蠶砂辛溫，蒼術燥濕健脾，祛風濕，又能發汗，用于風濕痹證兼有外感表證尤宜；蠶沙祛風濕、和胃、化濁，故風濕痹證兼有濕濁內阻者用之最好。
（3）由于濕邪黏滯，其性屬陰，故除濕多用香燥藥，用其芳香化濕、苦溫燥濕，以除濕蠲痹；但見舌苔厚膩，舌尖舌邊質紅者，用藥切忌過于香燥，以防助熱灼津，可配伍苦寒之黃柏等，以清熱燥濕。
（4）痹證屬寒濕者，治宜溫化；屬濕熱者，治宜清化。
由于濕熱之邪不像寒邪汗之可解，熱邪清之可退，濕熱互結，邪氣彌漫，故宜用清化法，是根據濕與熱孰輕孰重，來確定清、化的主次，熱重于濕者，以清為主，濕重于熱者，以化為主，兩者均可配伍黃柏。
（5）因風能勝濕，故除濕者常配伍散風藥，如防風、羌活、獨活等。
（6）由于濕邪困脾，可傷及中土，故除濕蠲痹時要注意健運脾土，可配伍茯苓、白術之類健脾藥。
四、清熱散痹法
未完待續......
注：具體治療與用藥請遵醫囑！本文選摘自《商憲敏內科方藥心得》，席寧、史利卿主編，科學技術出版社出版，2010.5。本公眾號僅用之進行學術交流，若有侵權請聯系刪除，轉載請注明出處。
封面圖來源于攝圖網。
